Open Access Advocate

De Inspectie voor de gezondheidszorg heeft getracht zich de afgelopen jaren sterk te profileren en stevig te positioneren. Tegelijkertijd speelt er competentiestrijd rond het toezicht in de zorg. Een uitgesteld debat, ondanks de nodige onderlinge samenwerkingsprotocollen, is daaraan debet. Wat is de situatie?

In het toezicht in de zorg opereren voornamelijk drie externe toezichthouders: het Staatstoezicht op de Volksgezondheid (waaronder valt de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de IGZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Dat is zeker niet alles, want daarnaast functioneert nog het rechtstreekse toezicht door de minister van VWS, het toezicht van het College voor Zorgverzekeringen, het College sanering zorginstellingen, het College ter beoordeling van geneesmiddelen, het College bescherming persoonsgegevens, de regionale tuchtcolleges en het Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg, de Autoriteit Financiële Markten en de Nederlandsche Bank (beide mede toezichthouder op zorgverzekeraars), alsmede het Openbaar Ministerie, FIOD/ECD en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Dit palet roept uiteraard de vraag op naar de onderlinge verhouding van al deze onafhankelijke toezichthouders en met name naar de afbakening ten opzichte van de primus inter pares van de toezichthouders: het ‘Staatstoezicht voor de Volksgezondheid’. Deze toezichthouder opereert op grond van de Gezondheidswet (Ghw) als overkoepelende instantie voor onderzoek naar (inspectie van) ‘de staat van de volksgezondheid en de determinanten daarvan’, waarvan zij ‘de middelen tot verbetering moet bevorderen’ (art. 36 lid 1 sub a Ghw), als ware zij, zoals het ooit ook hier te lande heette, de ‘gezondheidspolitie’.¹x Zie J.P. Merckenbach, Ziekte in Nederland. Volksgezondheid tussen biologie en politiek¸ Amsterdam: Elsevier/Mouria 2010, p. 260-261 en 275-276. Een tweede taak is ‘het toezicht op de naleving en de opsporing van overtredingen van het bepaalde bij of krachtens wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid, een en ander voor zover de ambtenaren van het Staatstoezicht daarmede zijn belast bij of krachtens wettelijk voorschrift’ (art. 36 lid 1 sub b Ghw). Het Staatstoezicht is geen zelfstandig bestuursorgaan zoals de ‘autoriteiten’ NZa en NMa, maar bestaat volgens het Besluit Staatstoezicht op de volksgezondheid (Stb. 1998, 646) uit twee delen: de ‘inspectie’ IGZ en de Voedsel- en Warenautoriteit (VWA), die beide ressorteren onder de minister van VWS. ²x Zie voor het onderscheid van ‘inspectie’ en ‘autoriteit’ in het toezicht: F.H.J. Mertens, De positionering van het overheidstoezicht: is een revitalisering van het discours over toezicht gewenst?, TvT 2010/2, p. 39-51. De IGZ houdt specifiek toezicht op de kwaliteit van de beroepsuitoefening op basis van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en op de kwaliteit van de zorg in de instellingen op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz), op basis van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) , de Geneesmiddelenwet enzovoort, in totaal circa twintig wetten op het gebied van de zorg, variërend van regulering van medische hulpmiddelen tot klachtrecht van cliënten.

Door het conglomeraat aan specifieke taken lijkt de IGZ de meest algemene van de toezichthouders in de zorg. Geeft dit algemene toezicht ook meer ‘autoriteit’? Of, anders geformuleerd, is het toezicht van de IGZ het hoogste overkoepelende toezicht? Of is zij juist de bezemwagen, die overal wordt ingezet waar geen specifieke deskundigheid in toezicht is vereist? Het laatste kan men niet betogen. De NZa fungeert als marktmeester in de zorg en is belast met ‘marktontwikkeling’ – naast de uitvoering van de tarief- en prestatieregulering – en houdt toezicht op de zorgverzekeringsmarkt en de zorgverzekeraars (art. 16 Wmg). Zij heeft een (beoogde) expertise ten aanzien van de health economics, de structuur bedrijfsmatige organisatie en tariefstelling in de zorg.³x Zie het visiedocument van de NZa over haar toezichtrol, Zicht op toezicht, Utrecht: maart 2009, en Zicht op zorgmarkten, Utrecht: april 2010. De NMa is in haar toezicht enkel op de mededinging met haar marktanalyse enerzijds nog weer verder gespecialiseerd, anderzijds meer algemeen op de marktwerking als zodanig georiënteerd (wat haar juist niet weerhoudt de bijzondere markten af te bakenen en te onderzoeken, want dat is haar fort ⁴x Zie bijv. voor de zorg het voortschrijdend inzicht van het NMa-besluit inzake de fusie van de Zwolse ziekenhuizen (Besluit 165, 5 juni 1998) tot de besluiten ter zake van de fusie van de Gooische Ziekenhuizen (Besluit 3897BCM, 17 juli 2004 en Besluit 3897 BCV, 8 juni 2005). ). Beide bestuursorganen danken hun deskundigheid aan de single focus van de constitutieve wet (Wet marktordening gezondheidszorg respectievelijk de Mededingingswet). De IGZ is zo specifieke deskundigheid toegekend op het onderdeel kwaliteit van zorg. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit en geeft zo nodig aanwijzingen daaromtrent aan zorginstellingen en beroepsbeoefenaren (Wet BIG en Kwz). Volgens artikel 19 Wmg is het oordeel van de IGZ over de kwaliteit van zorg leidend voor de NZa. Daarmee zou de IGZ nevengeschikt zijn volgens de verdeling van het toezicht: IGZ op kwaliteit, NZa op marktwerking in de zorg en NMa op mededinging. Het toezicht beweegt zich in deze trits tussen de twee polen van het spanningsveld in de zorg, namelijk dan van de professionaliteit en kwaliteit (the state of the art) enerzijds en de markt en financiering anderzijds. De meer uitgebreide bevoegdheid van de IGZ in andere wetten dan de Wet BIG en Kwz, die onlangs door invoering van de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidwetgeving werd versterkt, suggereren dat haar toezicht algemener van aard is. En zo gedraagt IGZ zich ook. Daarvan twee voorbeelden, die laten zien dat het afbakeningsprobleem niet academisch is.

Het NMa-besluit inzake de concentratie van de Zeeuwse ziekenhuizen (Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen)⁵x Besluit van 25 maart 2009, zaak 6424 (< www.nma.nl >). leunde zwaar op het rapport van de IGZ over de kwaliteit van zorg. De IGZ vond de fusie belangrijk, omdat onder meer de minimumnormen voor het aantal verrichtingen anders niet zouden worden gehaald. Er zouden te weinig ingrepen per specialisme plaatsvinden om een deskundigheid op peil te houden. Deze minimumnormen lagen echter (nog) nergens vast. Er is slechts de globalere norm dat de hulpverleners volgens de professionele standaard handelen en ziekenhuizen verantwoorde (goede) zorg moeten leveren. En passant nam de IGZ de positie van het ziekenhuis op de arbeidsmarkt voor medisch specialisten, het risico van opwaartse prijsdruk in het B-segment, de consequenties van de lateralisatie en ten slotte bestuurlijk-organisatorische aspecten in haar advies mee. Men is verrast door zoveel deskundigheid en de NZa was in zijn advies aan de NMa in dezelfde zaak terecht kritisch op dit advies van de IGZ. De pretentie van het overkoepelend oordeel van IGZ wreekt zich hier.⁶x Zie ook de kritische besprekingen van o.a. M.F.M. Canoy en W. Sauter, Ziekenhuisfusies en publieke belangen, M&M 2009/2, p. 54-61 en C.T. Dekker en E. Belhadj, Fusie Zeeuwse ziekenhuizen. Een blik op de publieke belangen in de zorg, bekeken vanuit mededingingsrechtelijk perspectief, TvGr 2009, p. 277-280.

Toch hield de IGZ dit momentum vast en heeft op het thema minimumvolumenormen voor medisch specialistische zorg ingezet, die grote delen van de ziekenhuiszorg zullen reorganiseren. Nu heeft de Hoge Raad geruime tijd geleden in het Methadon-arrest beslist dat aan de toezichthouder geen normstellende bevoegdheid toekomt.⁷x HR 27 juni 1987, NJ 1987, 898. Daarmee het doctrinaire onderscheid tussen norm en toezicht scherpend (anders zie Mertens 2010, p. 42-43). De IGZ erkent dit wel, maar vindt het tevens geen excuus om niet op te treden als naar haar mening de zorg beter zou moeten (zo kan men lezen in het IGZ-handhavingskader, Richtlijn voor transparante handhaving, Den Haag 2008, p. 10). Uit de toezichtdwang leidt de IGZ af, dat waar de kwaliteitswetgeving met globale normen werkt en in feite moet terugvallen op veldnormen, bij het ontbreken van veldnormen IGZ om haar rol te kunnen waarmaken zelf ‘toezichtnormen’ zal moeten stellen. Aldus heeft zij verklaard, dat wanneer de wetenschappelijke verenigingen niet met te handhaven volumenormen komen, zij dat in 2012 zal doen. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde was er als eerste bij om minimumnormen te formuleren, mogelijk om erger te voorkomen. Het is echter merkwaardig dat zo weinig tegengas werd gegeven tegen deze extensieve taakopvatting van de IGZ. Opererend onder de vleugels van het ministerie van VWS wordt zij in deze rol gekoesterd. De Raad voor de Volksgezondheid waarschuwde recentelijk echter voor de weinig duidelijke verknoping van toezichttaken van IGZ, NZa en NMa, die moeten worden vereenvoudigd en vraagt om onafhankelijke normstelling.⁸x RVZ, Perspectief op gezondheid 20/20, Advies aan de minister van VWS, Den Haag 2010, nr. 10, p. 33. In haar recente brief aan de Tweede Kamer Zorg die werkt, waarin zij mede reageert op het advies van de RVZ, laat de minister het heikele punt onaangeroerd en houdt de dreiging in de lucht dat de IGZ vanaf 2013 (haar) volume- en kwaliteitsnormen gaat handhaven.⁹x Brief d.d. 26 januari 2011, Zorg die werkt, kenmerk MC-U-3048431, p. 8. Protocollen en richtlijnen uit het veld zijn uit de aard der zaak nog niet hetzelfde als wettelijke normen. De NZa heeft al eens voorzichtig geopperd dat kwaliteit en doelmatigheid hun eigen interne dynamiek kennen en niet afzonderlijk beschouwd kunnen worden. Toezicht lijkt intussen hier haar eigen normen te baren. Zo had de wetgever dat niet bedoeld, want normering op de globale wettelijke kwaliteitsnormen in de zorg vergt niet minder dan een algemene maatregel van bestuur.¹⁰x Art. 6 Kwaliteitswet zorginstellingen en zie voorts art. 8 van het Wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg. De genoemde wettelijke grondslag van het toezicht door de IGZ in de Gezondheidswet pleit juist voor een beperkte taakopvatting: vele specifieke taken tellen juist niet op tot een algemene toezichtbevoegdheid, laat staan een normstellende.

Noten

• 1 Zie J.P. Merckenbach, Ziekte in Nederland. Volksgezondheid tussen biologie en politiek¸ Amsterdam: Elsevier/Mouria 2010, p. 260-261 en 275-276.

• 2 Zie voor het onderscheid van ‘inspectie’ en ‘autoriteit’ in het toezicht: F.H.J. Mertens, De positionering van het overheidstoezicht: is een revitalisering van het discours over toezicht gewenst?, TvT 2010/2, p. 39-51.

• 3 Zie het visiedocument van de NZa over haar toezichtrol, Zicht op toezicht, Utrecht: maart 2009, en Zicht op zorgmarkten, Utrecht: april 2010.

• 4 Zie bijv. voor de zorg het voortschrijdend inzicht van het NMa-besluit inzake de fusie van de Zwolse ziekenhuizen (Besluit 165, 5 juni 1998) tot de besluiten ter zake van de fusie van de Gooische Ziekenhuizen (Besluit 3897BCM, 17 juli 2004 en Besluit 3897 BCV, 8 juni 2005).

• 5 Besluit van 25 maart 2009, zaak 6424 (< www.nma.nl >).

• 6 Zie ook de kritische besprekingen van o.a. M.F.M. Canoy en W. Sauter, Ziekenhuisfusies en publieke belangen, M&M 2009/2, p. 54-61 en C.T. Dekker en E. Belhadj, Fusie Zeeuwse ziekenhuizen. Een blik op de publieke belangen in de zorg, bekeken vanuit mededingingsrechtelijk perspectief, TvGr 2009, p. 277-280.

• 7 HR 27 juni 1987, NJ 1987, 898. Daarmee het doctrinaire onderscheid tussen norm en toezicht scherpend (anders zie Mertens 2010, p. 42-43).

• 8 RVZ, Perspectief op gezondheid 20/20, Advies aan de minister van VWS, Den Haag 2010, nr. 10, p. 33.

• 9 Brief d.d. 26 januari 2011, Zorg die werkt, kenmerk MC-U-3048431, p. 8.

• 10 Art. 6 Kwaliteitswet zorginstellingen en zie voorts art. 8 van het Wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg.